各县（区）医疗保障局，八步区、平桂区医保中心，市局机关各科室，市医保中心：

现将《2020年贺州市医疗保障工作要点》印发给你们，请结合实际做好贯彻落实。

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?????????????? 贺州市医疗保障局

????????2020年4月27日

2020年贺州市医疗保障工作要点

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2020年全市医疗保障工作以体球网,足球比分网新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，坚持保基本、可持续、全覆盖，坚持“尽力而为、量力而行”，坚定不移贯彻新发展理念，以体球网,足球比分网新时代中国特色社会主义思想统领医疗保障工作为主线，以完善医疗保障制度体系为重点，深化医保制度改革，强化医保担当，提升群众实实在在的医疗保障获得感，推动贺州市医疗保障事业高质量发展。

一、坚持“一条主线”

坚持以体球网,足球比分网新时代中国特色社会主义思想统领医疗保障工作的主线，坚决贯彻落实体球网,足球比分网总书记体球网,足球比分网医疗保障工作重要指示批示精神。全面贯彻落实中共中央、国务院《体球网,足球比分网深化医疗保障制度改革的意见》和2020年全区医疗保障工作电视电话会议精神，推动医保改革各项举措落地。强化党建引领，加强作风建设，全面履行管党治党主体责任，认真落实党风廉政建设和意识形态责任制，扎实开展警示教育，织紧织密制度笼子，牢牢守住清正廉洁和意识形态底线。强化政治担当，充分发挥医疗保障系统党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，为全面完成医疗保障各项目标任务夯实思想政治和组织保障。

二、打好“两场硬仗”

（一）打好决胜脱贫攻坚战。一是加强参保信息比对和工作督导，确保贫困人口100%参保；二是继续落实医疗保障兜底机制，推进实现全市范围“一站式”“一单制”直接结算工作，确保建档立卡贫困人口住院、门慢实际报销比例达到90%和80%。三是加强政策宣传，严格落实政策宣传“回执制度”，确保政策宣传到位、落实到位。四是持续做好门诊特殊慢性病办卡工作，确保愿办尽办。五是全力推进村卫生室就医医保直接结算（村医通）扩面增效，提升城乡居民获得感。

（二）持续打好基金安全保卫战。一是依法依规加大对自查和检查发现问题的查处力度。二是开展专项治理。做好国家、省两级打击欺诈骗保的飞行检查迎检工作，深入开展以定点医药机构和医保经办机构自查自纠为重点的专项治理工作，切实做到守土有责、守土尽责。三是建立和强化长效监管机制。探索建立贺州市医保基金监管等制度，引入第三方参与基金监管，加强定点医药机构协议的日常管理。四是加强医保政策宣传和培训，组织开展医保基金监管集中宣传活动，实施医保政策培训进医药机构行动。

三、抓好“三项改革”

（一）大力推进药品、医用耗材集中带量采购和医药价格改革。按照带量采购、招采合一、质量优先、确保用量、保证回款等要求，组织落实国家和自治区药品集中采购和使用试点扩围工作，加强对药品价格的监测监管，确保药价明显降低，减轻患者药费负担。切实加强带量采购政策宣传培训，同时发挥医保支付引导和约束作用，将定点医疗机构的药品和医用耗材采购、使用、结算等纳入协议管理和年度考核。根据国家、自治区有关医药服务价格政策，及时做好取消医用耗材加成后医疗服务价格调整工作，同时做好新增医疗服务项目价格管理，确保医疗服务价格处于合理水平。

（二）不断深化医保支付方式改革。按照“一年打基础、两年推进重点、三年全覆盖”的工作思路，年内完成三级和二级定点医疗机构DRG分组和分值确定，实现DRG付费结算。同时制定DRG付费改革配套政策和DRG付费结算实施细则，建立激励机制、质量评价机制，激发定点医疗机构主动控制成本的内生动力。

（三）建立完善贺州市医保制度体系。完善我市基本医疗保险制度，健全医保制度体系，使我市与全区医保政策同步。按照国家和自治区工作部署，建立医疗保障待遇清单管理制度，开展职工医保个人账户改革，健全职工医保个人账户共济保障机制。

四、提升“四项”能力

（一）提升公共服务能力。一是进一步完善制度、优化流程。严格基本医保基金支付规定，减少经办环节，提升经办效率。二是进一步创新服务。推行一卡（码）就医、一网经办、一站结算；推行“一窗受理、一次办好”，缩短办结时限，提高经办效能；深入开展作风建设，实施“好差评”制度；推进和完善异地就医联网结算，优化异地就医备案手续，提高异地就医结算服务效率。三是推动经办机构服务标准化、规范化。实施统一的医保服务事项和办事指南，取消不必要的环节和手续，不设立“其他材料”“有关材料”等，探索实施“承诺制”“容缺受理制”，切实提升医疗保障经办服务标准化水平。

（二）提升医保信息化法治化建设能力。抓好全区医保信息系统一体化建设工作，实现医保信息系统下的DRG结算、二级及以上定点医疗机构病案信息数据实时上传。做好医保信息系统剥离独立运行工作，推进市域内“一站式”“一单制”结算，全面推广医保电子凭证应用，实现看病购药“一码通行、无卡就医”；探索创新长期护理保险信息管理系统，提升长期护理保险经办信息化水平。根据全国全区医保系统法治化工作部署，做好全市医疗保障政策出台以及规范性文件合法性审查工作。加强执法监督工作，规范医保系统行政执法程序事项，规范行政执法行为。

（三）提升干部队伍能力。加强“能‘鉴’、能‘思’、能‘写’、能‘说’、能‘做’”的“五能”干部队伍建设。一是强化理论武装。加强政治理论学习教育，提高党员干部政治理论水平。二是加强干部培训。采取系统内挂职与跟班和专题培训等灵活多样形式加强干部能力培训，提升干部履职的专业素质，打造医保“五能”干部队伍。三是加强制度建设，以制度管人、管事，提高医疗保障管理的制度化、规范化水平。四是落实激励政策，注重人文关怀，加强干部培养及选拔，激励干部担当作为。

（四）提升医保基金抗风险能力。抓好医保基金精细化管理，科学编制医保基金收支预算，加强预算执行监督，健全基金运行风险评估和预警机制。加大医疗保障基金稽查和欺诈骗取医保基金行为打击力度，扩大基金来源，严堵支出漏洞，构建收支平衡机制，消除基金运行风险。

五、抓好“五项基础”保障工作

（一）抓好市县乡村医保经办服务体系建设。推动构建全市统一、上下对应、延伸到乡（镇）村（社区）的医疗保障经办服务管理体系。加强医保信息建设，推动信息资源延伸和下沉，进一步提高“网上办”“自助办”的覆盖面，将医保经办服务延伸到乡（镇）村（社区）。

（二）持续抓好“村医通”工程。加大“村医通”就医结算培训和指导，落实实施“村医通”工程通报制度，推行“村医通”费用月结算机制，推进村卫生室就医直接结算（村医通）扩面增效，提升城乡居民和村医的获得感和满意度。

（三）抓好两定机构管理。完善定点机构协议，加强两定规范化、精细化的管理，加大定点医药机构的全面监督和考核力度，提高定点医药机构的医保服务与监督质量。

（四）抓好医保基金精细化管理。转变医疗保险从粗放型发展向精细化管理，运用智能监控手段，控制不合理的医疗费用支出和减少医保基金的跑冒滴漏。争取建立医保基金智能监管信息化系统，通过智能审核规则和审核功能规范医师诊疗服务行为，对所有定点医药机构进行事前警示、事中管控和事后审核全过程监控。

（五）抓好宣传引导。加强医疗保障政策的宣传，继续推行健康扶贫政策宣传“回执制度”；开展打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强舆论宣传和引导；加强工作经验总结与宣传，加大先进典型宣传力度，推动医疗保障事业高质量发展。

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