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各县（区）医保局、财政局、卫生健康局，八步区和平桂区医保中心，市医保中心，各有关定点医疗机构：

为进一步推进我市DRG付费方式改革，根据《自治区医保局 自治区财政厅 自治区卫生健康委 自治区中医药局体球网,足球比分网印发〈广西基本医疗保险DRG付费暂行办法〉的通知》(桂医保规〔2020〕3号) 要求，结合我市实际，制定了《贺州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则》，现印发给你们，请认真贯彻落实。 ????

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?????????????????????????????????????贺州市医疗保障局 ???????贺州市财政局

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??????????????????????????????????????????????贺州市卫生健康委员会

??????????????????????????????????????????????????2020年11月30日

贺州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法

付费实施细则

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第一章 ?总 ?则

第一条??为进一步强化基本医疗保险基金管理，合理控制医疗费用增长，确保医疗保险基金收支平衡,根据《中共中央国务院体球网,足球比分网深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅体球网,足球比分网进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和《自治区医保局 自治区财政厅 自治区卫生健康委 自治区中医药局体球网,足球比分网印发〈广西基本医疗保险DRG付费暂行办法〉的通知》(桂医保规〔2020〕3号),制定本实施细则。

第二条 ?本细则适用于贺州市城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的住院医疗费用结算。

第三条??贺州市基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施总额预算管理下以疾病诊断相关分组（简称“DRG”）付费为主，病种、床日、日间治疗（手术）、项目付费等相结合的多元复合式医保支付方式。

第四条??贺州市采取点数法与定点医疗机构就参保人员住院医疗费用进行结算。参保人员按现有医保政策与定点医疗机构结算住院医疗费用，参保人员的医疗保险待遇不受本实施细则影响。

第二章 ?统筹基金总额预算管理

第五条　实行总额预算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有节余”原则，以基本医疗保险年度基金收支预算为基础，合理确定纳入DRG付费管理的年度统筹基金支出总额预算（简称“DRG总额预算”）。DRG总额预算仅包括统筹地区参保人员在本地普通住院统筹基金支出金额，暂不包括异地就医基金支付,自治区内异地就医按DRG付费办法另行制定，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。

职工医保统筹基金支出包括：门诊特殊慢性病统筹基金支出、本地普通住院统筹基金支出、单病种统筹基金支出、床日付费统筹基金支出、异地就医统筹基金支出、零星报销统筹基金支出等。

居民医保统筹基金支出包括：门诊统筹基金支出、门诊特殊慢性病统筹基金支出、本地普通住院统筹基金支出、单病种统筹基金支出、床日付费统筹基金支出、异地就医统筹基金支出、零星报销统筹基金支出等。

职工医保和居民医保基金独立核算，其它各项基金支付按原办法执行。

第六条　预算办法

贺州市基本医疗保险DRG点数法付费方式改革实行年初预算，年终清算。

DRG总额预算公布后，除发生重大公共卫生事件、医保政策重大调整外原则上不再调整。当医疗需求发生重大变化时,DRG总额预算应进行相应的调整，由定点医疗机构提出申请，市医保部门审核；若医疗需求因政策原因发生非常规减少，则减少相应预算。

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第三章 ?DRG病组及病例点数管理

第七条 ?贺州市统一执行国家医保部门颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页、医保结算清单等标准。贺州市DRG分组及权重由自治区统一颁布，执行自治区统一的DRG目录。

第八条 ?病组确定

病组分为稳定病组、不稳定病组。组内病例数较少或CV值（组内变异系数）>1的为不稳定病组；反之为稳定病组；具体例数标准以全市实际数据测算为准。

稳定病组病例分为高倍率病例、低倍率病例、正常病例。具体定义如下：

（一）高倍率病例：稳定病组中基准点数小于等于100且实际合规费用高于相同等级定点医疗机构病组平均费用3倍的病例；基准点数大于100并小于等于200且实际合规费用高于相同等级定点医疗机构病组平均费用2.5倍的病例；基准点数大于200并小于等于300且实际合规费用高于相同等级定点医疗机构病组平均费用2倍的病例；基准点数大于300并小于等于500且实际合规费用高于相同等级定点医疗机构病组平均费用1.5倍的病例；基准点数大于500且实际合规费用高于相同等级定点医疗机构病组平均费用1.3倍的病例。

（二）低倍率病例：稳定病组中费用低于相同等级定点医疗机构病组平均费用0.3倍的病例。

（三）正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。

第九条??基准点数确定

（一）稳定病组和不稳定病组

各DRG的基准点数=该DRG权重×100，保留8位小数。

（二）基础病组

为促进分级诊疗，自治区选择部分无并发症或合并症、医疗费用相对稳定、各等级定点医疗机构都能开展的DRG组作为基础病组，取消差异系数，实行同病同价结算，基础病组名单由自治区统一颁布。

第十条　差异系数确定

差异系数体现不同等级医疗机构间的医疗服务成本、医疗服务质量和医疗服务能力等差异，根据我市医疗资源分布和医疗机构功能定位、医院等级、历史医疗费用、诊疗服务能力、重点学科发展、弱势学科扶持等因素进行设定。

根据病组类型不同按以下方式确定差异系数：

（一）稳定病组

贺州市统一使用等级差异系数，按以下公式确定：

等级差异系数=全市该等级医疗机构本DRG组的例均费用÷全区所有医疗机构本DRG组的例均费用，原则上保留8位小数。

对于同一病组，低等级医疗机构的等级差异系数无历史数据的，按该病组上一级医疗机构的等级差异系数的0.9倍取值。对于同一病组，高等级医疗机构的等级差异系数无历史数据的，按该病组下一级医疗机构的等级差异系数的1.1倍取值。原则上低等级医疗机构不得高于上一级医疗机构的等级差异系数，如果存在该情况，低等级医疗机构和上一级医疗机构的等级差异系数均按低等级医疗机构等级差异系数取值。

（二）基础病组：各等级医疗机构的差异系数保持一致。

（三）不稳定病组：等级差异系数统一确定为1。

第十一条??特病单议

（一）纳入范围

1.对不稳定病组（如病例数过少）、无法分入DRG的病例、组内资源消耗差异过大、开展新技术（符合卫生健康行政部门相关规定且为本市首次施行的医疗新技术）且无相应历史数据等情况的特殊病组可进行整组单议，具体例数标准、组内资源消耗差异标准以全市实际数据测算为准。

2.其它病组中因病施治的高倍率病例，可纳入特病单议。

（二）符合纳入特病单议范围的病例，定点医疗机构应在本年度内及时向所属地医保经办机构提出申请，并如实准备好相关材料（所需材料内容另行确定）。

第十二条　病例点数计算

（一）正常病例点数=对应的DRG基准点数×差异系数；

（二）低倍率病例点数=对应的DRG基准点数×（该病例实际发生医疗费用÷全区对应的DRG例均费用），最高不得超过该DRG基准点数。

（三）高倍率病例点数=对应的DRG基准点数×差异系数+单议后核准追加点数。

其中：高倍率病例单议后核准追加点数=核准追加倍数×基准点数×差异系数；核准追加倍数=（该病例实际发生医疗总费用-不合理医疗费用）÷全区对应的DRG例均费用-高倍率判定界值。

（四）整组单议病例点数=（病例实际总费用-单议确认不合理费用）÷全部DRG例均费用*100

其中：整组单议后的核准追加点数=病例实际总费用÷全区DRG例均费用×100×（1-预付比例）-不合理费用÷全部DRG住院例均费用×100。

第十三条　鼓励医疗机构开展新技术（符合卫生健康行政部门相关规定且为本市首次施行的医疗新技术）、日间治疗（手术）、中医药、民族医药等医疗服务，可向所属地医保经办机构申请调整病例点数。所属地医保经办机构接到申请后进行审核，将审核结果上报市级医保经办机构进行调整，所属地医保经办机构无法确定是否可以予以调整的应上报市级医保经办机构统一组织专家会讨论确定分组及点数。

第十四条??医保部门建立DRG管理专家库，专家成员由医保部门、医院临床、医疗管理、信息统计、科研院所、第三方服务机构等人员组成，参与DRG分组、调整系数设定、特殊病例单议等评审评议相关工作。

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第四章 ?基金结算管理

第十五条　月度预付

（一）病例分组流程

1.病案上传。定点医疗机构在每月10日前完成上月住院结算病例病案上传至医保综合服务平台的工作。

2.病例分组。所属地医保经办机构在定点医疗机构完成病案上传后5个工作日内，完成病例数据分组、初审及分组结果下发工作。

3.反馈调整。定点医疗机构收到分组结果后5个工作日内，完成对分组结果的核对及病案数据的反馈调整工作。

4.终审确认。所属地医保经办机构在定点医疗机构完成反馈调整工作5个工作日内，完成病例数据分组、终审确认工作，并将最终分组结果下发。

5.逾期处理。定点医疗机构每月未能按规定时间节点上传或反馈的病案，待补上传或补反馈后全部归于年终进行入组，其费用于年终一并清算。

（二）月度点值计算

月度总点数=月度所有病例点数之和。

月度点值=（月度住院医疗总费用-月度住院统筹基金费用+DRG基金月度预算额）÷月度总点数

住院是指按DRG点数法付费住院病例

具体DRG基金月度预算额、病例点数按以下办法确定：

1.DRG基金月度预算额参照上年度各月度统筹基金支出权重，对DRG总额预算进行按权重分配；

2.稳定病组内正常病例点数=正常病例点数；

3.稳定病组内高倍率病例预核点数＝该病例所在病组正常病例点数；

4.稳定组内低倍率病例点数＝低倍率病例点数；

5.不稳定组整组单议预拨点数预拨比例暂定为80%。

6.月度所有病例点数之和=预核总点数为所有病例单议前最高点数之和。

（三）费用拨付

每月实际拨付医疗机构费用=医疗机构月度预拨费用金额+（特病单议核准追加点数×对应月每点数费用）×90%－扣除点数×对应月每点数费用。

医疗机构月度预拨费用金额=(该医疗机构月度预拨总点数×月每点数费用－该月患者支付现金总额)×90%－该月审核扣款。

（四）所属地医保经办机构在终审确认后10个工作日内根据月度预算、月度病例总点数、月度点值进行月度预付并将费用拨付结果发布。需评审的病例由所属地医保经办机构每季度组织评审，符合条件的病例费用在评审确认次月拨付。所属地医保经办机构同时需加强对病例进行审核，并于审核次月扣减违规病例相应费用。

第十六条 ?年终清算

（一）年度点值

1. 年度点值=（年度住院医疗总费用-年度住院统筹基金费用+DRG基金总额）÷年度总点数。

2.年度总点数=所有医疗机构年度核准总点数-所有医疗机构全年扣除点数。

（二）基于DRG点数法付费的年终清算费用拨付，应根据对医疗机构年度考核的结果确定考核拨付系数，按规定计算医疗机构年终清算费用并进行拨付。医疗机构DRG点数法付费年终清算应拨付费用按照以下方面确定：

1.计算公式。

年度清算金额=年度总点数×年度点值-出院结算时参保人员应支付费用-已预付费用-其他资金应支付费用-年度考核扣除费用。

其他资金应支付费用指职工大病保险、居民大病保险、医疗救助等应支付的医疗费用。

2.质量保证。为保证医疗服务质量，定点医疗机构按DRG点数法付费年结余率不得高于实际医疗总费用的30%，超出部分不予拨付。

3.执行预拨制度后，年终清算时，如果预拨费用大于年终清算费用，超出部分从年度应拨付统筹基金中扣除（或超出部分年终清算时予以回收）。

（三）所属地医保经办机构于每年1月给定点医疗机构预付2个月上年度统筹基金月均支付费用，预付费用在次年1月重新核定，差额补退。

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第五章 ?医疗服务质量管理

第十七条　医保、财政、卫生健康部门要按照各自职责，加强对DRG点数法付费工作的组织领导和监督管理。医保部门要牵头组织制定和完善相关配套政策，监督指导支付方式改革推进工作。财政部门要会同医保部门对医保基金收支、管理情况实施监督。卫生健康部门要健全完善医疗服务行为、医疗质量安全监管机制，加强医疗服务管理，引导医疗机构和医务人员增强成本控制意识，加强病案质量控制，提高疾病诊断和手术操作编码准确率。各部门要加强工作联动，加大对违约、违规医疗服务行为的查处力度。

第十八条　各级医保经办机构要进一步完善定点医疗机构协议管理，建立DRG点数法付费监管考核制度，完善DRG点数法付费绩效考核指标体系，充分运用大数据技术、智能监控系统加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督和过程考核，重点关注医疗费用、门诊和住院量等异常波动，避免并遏制可能存在的分解住院、推诿拒收重症病人、升级诊断和服务不足以及向门诊或院外转嫁医疗费用等现象。依据有关法律法规和服务协议等对违规医疗服务行为给予相应处罚。

第十九条　定点医疗机构要规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药，不得增加参保人员的个人负担，医保政策范围外费用比例原则上控制在10%以内。要加强医保管理、病案质控、信息技术等专业技术人员队伍建设，加快提升与医保支付改革相适应的医疗基础信息管理、病案管理和财务统计分析能力。

第二十条　紧密型县域医共体的牵头医疗机构要落实医共体内各成员单位的监督管理，保障分级诊疗和医保政策执行的规范运作。医共体内成员单位因医保违规行为受到处理的，牵头医疗机构承担同等责任。

第二十一条??建立各级医保经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制，就纳入DRG管理的总额预算、服务保证金、服务协议内容等进行充分协商。充分发挥行业协（学）会的作用，开展分会与分会、学科与学科的协商，促进医疗机构之间公平竞争。

第二十二条　引入第三方监管服务，定期组织DRG管理专家和定点医疗机构有关人员，对住院病案进行交叉抽样检查，抽样比例原则上不低于5%。不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智能监管水平。

第二十三条　经医保部门组织DRG管理专家和医疗机构有关人员查实属于“高套点数”、“分解住院”、“挂名住院”、“体检住院”、不符合入出院指征、无特殊原因把本院有条件有能力诊治的病人推转到其他定点医疗机构、将住院费用分解至门诊结算的病例，将不予结算病例点数，同时可扣减相应病例点数的3倍。

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第六章 ?决策与评估制度

第二十四条　为公平、公正、公开评审特殊病例的医疗合理性、分组合理性等事项，由医保经办机构组织DRG管理专家进行评审。

第二十五条　重大事项由医保部门会同相关部门研究决定。

第二十六条　本细则从2020年12月1日起正式执行，执行期间如国家、自治区出台新的政策，从其规定。

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关联文件：

政策解读《贺州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则》