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各县（区）人民政府，市政府各副处级以上单位：

《贺州市防治慢性病中长期实施方案（2018—2025年）》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻落实。

                             2018年3月13日

贺州市防治慢性病中长期实施方案

（2018—2025年）

为贯彻落实《“健康广西2030”规划》和《广西壮族自治区人民政府办公厅体球网,足球比分网印发广西防治慢性病中长期规划（2017—2025年）的通知》（桂政办发〔2017〕166号）精神，进一步加强我市慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）综合防治工作，遏制慢性病快速上升趋势，保护人民群众身体健康，减少因慢性病所致疾病负担，促进经济社会可持续性发展，结合我市实际，制定本实施方案。

一、慢性病综合防治工作现状

慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病，是严重影响我市居民健康和生活质量的主要疾病。根据2017年我市人口死因监测数据，死亡原因前几位的是心脏病、恶性肿瘤、脑血管病、呼吸系统疾病、消化系统疾病等，慢性病导致的死亡人数已经占到总死亡人数的80%以上，群众慢性病负担日趋沉重，慢性病已成为居民因病致贫返贫的重要原因。

“十二五”期间，在全市各级党委、政府的重视下，在相关部门的大力协作与配合下，我市慢性病防控工作以基本公共卫生服务为抓手，以管理患者为手段，突出抓好常规监测工作，着力推进死因监测、肿瘤登记工作，不断深入开展全民健康素养促进行动，重点慢性病管理人数逐步增加，慢性病防控体系初步建立，全市慢性病防控工作取得了初步成效。但随着工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多。同时，全社会对慢性病严重危害认识不足，慢性病防治相关政策还不完善，政府主导、多部门合作、全社会参与的工作机制尚未完全建立，需要各级政府、各有关部门高度重视，采取有效可行的措施，切实遏制慢性病快速发展的趋势，保障人民群众身体健康。

二、主要工作目标

到2020年，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。

贺州市慢性病防治中长期实施方案（2018—2025年）主要指标

三、工作措施及职责分工

（一）开展健康教育，倡导健康生活方式。

1.开展慢性病防治全民教育。全面实施《贺州市全民健康素养促进行动计划（2017—2020年）》和《贺州市全民健康生活方式行动实施方案（2017—2025年）》，根据不同人群特点，有针对性地制定健康教育计划。建立健全以健康教育专业机构为龙头，基层医疗卫生机构、医院、专业公共卫生机构为基础，学校、机关、社区、企事业单位为延伸的健康促进与教育体系。广泛普及合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康知识，规范慢性病防治健康科普管理，教育引导群众树立正确健康观。充分利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育，针对影响居民健康的主要慢性病，定期发布健康核心信息。在各类中小学校开设健康教育课程。加强基层健康教育宣传阵地建设，深入推进全民健康素养促进行动、全民健康生活方式行动等活动。到2020年和2025年，民众重点慢性病防治核心知识的知晓率分别达到60%和70%。（责任单位：市卫生计生委、教育局、体育局、文化新闻出版广电局。排在第一位的为牵头单位，下同）

2.倡导健康文明的生活方式。将预防工作的关口前移，大力实施全民健身计划，将健康教育纳入国民教育体系，加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育。鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、吸氧操、健步走、健康知识竞赛等活动，依托村（居）委会组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等，科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广传统养生健身法。推进全民健康生活方式行动，开展“三减三健”（减油、减盐、减糖，健康口腔、健康骨骼、健康体重）、适量运动、控烟限酒和心理健康等专项行动，增强群众保持和促进自身健康的能力。（责任单位：市卫生计生委、教育局、体育局、总工会、妇联、团市委）

（二）加强队伍建设，健全医防合作机制。

1.加强防治机构建设。积极创造条件，提升市、县两级疾病预防控制机构慢性病防治队伍建设。发挥疾病预防控制机构与其他医疗卫生机构在政策咨询、监测评价、人才培养、技术指导等方面的作用。各县（区）要明确具体医疗机构，承担对辖区内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导。基层医疗卫生机构要根据工作实际，提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。（责任单位：市卫生计生委、发展改革委、财政局）

2.加强慢性病防治人员队伍建设。市、县（区）疾病预防控制机构要建立慢性病防控科室，二级以上医疗机构要配备专业人员，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。逐步提高市、县（区）疾控中心慢性病专业人员比重和社区卫生服务中心或乡镇卫生院慢性病防治公共卫生人员比重。完善社区卫生服务中心和乡镇卫生院绩效工资分配机制，坚持多劳多得、优绩优酬，重点向关键岗位、业务骨干和优秀人才倾斜，切实提高公共卫生服务能力，满足慢性病防治需求。（责任单位：市卫生计生委、财政局、人社局）

3.完善慢性病防治结合工作机制。建立疾病预防控制中心、综合医院和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制。疾病预防控制机构负责进行慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、提供综合防控干预策略与措施指导、开展防控效果考核评价；医院承担慢性病病例信息登记报告、危重急症病人的诊疗康复工作，为基层医疗卫生机构提供技术指导；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和引导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。加强医防结合，完善分工协作、优势互补的合作机制，推进慢性病预防、治疗、管理等工作融合发展。（责任单位：市卫生计生委）

（三）建立监测评估体系，推广适宜技术应用。

1.建立慢性病监测评估体系。组织开展全市重点慢性病流行病学调查，建立慢性病监测数据库，运用大数据等技术，加强信息分析与利用，掌握全市高血压、糖尿病、脑卒中、癌症等重点慢性病发病、患病、死亡、危险因素信息、流行规律和疾病负担，完善登记报告制度，加强部门间信息资源交换和整合收集，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。加强水、土壤、空气等环境介质和工作场所等环境质量、农产品质量安全监测，逐步实现跨行业跨层级跨部门的纵向报告和横向信息交换，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。（市卫生计生委、科技局、公安局、民政局、人社局、环保局、水利局、农业局）

2.推广新技术和适宜技术应用。根据慢性病监测评估信息情况，加强慢性病防治应用研究和转化医学研究，重点开展心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病和糖尿病流行规律、发病危险因素和临床诊疗技术研究，开展慢性病社会决定因素与疾病负担研究，推进慢性病致病因素、发病机制、预防干预、诊疗康复等研究，支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用，充分利用移动互联网、云计算、大数据、物联网等信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容。结合慢性病防治需求，遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。加强与广西区内外的交流与合作，探索有效的慢性病防控路径。（责任单位：市科技局、卫生计生委、食品药品监管局）

（四）促进早诊早治，降低高危人群发病风险。

1.促进慢性病早期发现。全面实施35岁以上人群首诊测血压措施，对发现的高血压患者和高危人群，及时提供干预指导，并纳入基本公共卫生服务管理。乡镇卫生院和社区卫生服务中心逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。结合我市医疗对口支援、医联体建设等活动，逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受的疾病筛检技术列为公共卫生措施。规范实施癌症早诊早治和慢性病筛查干预项目，加强随访管理，逐步扩大项目覆盖人群。健全学生、老年人健康体检制度，推动癌症、脑卒中、冠心病等慢性病的机会性筛查，推进全民健康体检，逐步将口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入40岁以上人群常规体检内容，加强体验数据的分析利用。（责任单位：市卫生计生委、教育局、财政局）

2.开展个性化健康干预。鼓励专业公共卫生机构和医疗机构开设戒烟咨询热线、心理健康热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预服务能力，疏导常见精神障碍和心理健康问题。乡镇卫生院和社区卫生服务中心逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。促进体育医疗融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，实施儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，12岁儿童患龋率控制在35%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。（责任单位：市卫生计生委、教育局、人社局、体育局、总工会）

（五）加强规范诊疗，提高诊疗服务质量。

1.推行分级诊疗制度。深化医药卫生体制改革，促进慢性病防治与医改工作相融合，优先将高血压、糖尿病等慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围。二级及以上医疗机构和专业公共卫生机构要加强对家庭医生团队的业务指导，提高服务规范性。积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，健全“治疗—康复—长期护理”服务链。鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现医疗集团内部转诊及其他不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。（责任单位：市卫生计生委）

2.提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病从发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，提高患者5年生存率。基本实现医疗机构检查、检验结果互认。加强基层医疗卫生机构防治服务的质量管理，加大规范诊治技术培训力度，推广慢性病防治适宜技术，注重康复治疗的早期介入。（责任单位：市卫生计生委）

（六）强化保障措施，有效减轻群众就医负担。

1.完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，推进区域医联体、医疗集团建设发展，探索基层医疗卫生机构对慢性病患者按人头打包付费。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务。落实健康扶贫政策，按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸，开展对特殊人群的医疗帮扶和救助。（责任单位：市民政局、财政局、人社局、卫生计生委）

2.保障药品有效供应。进一步落实基本药物制度，加强二级及以上医疗机构与基层医疗卫生机构用药衔接。发挥社会药店在基层的药品供应保障作用，提高药物的可及性。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，探索以多种方式满足患者用药需求。加强对慢性病用药情况监测，建立部门协调机制，切实做好药品供应保障。发挥中医药在慢性病防治中的作用。提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复服务能力，加强中医药特色诊疗区建设，推广中医药综合服务模式，充分发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用。（责任单位：市工信委、商务局、卫生计生委、食品药品监管局、科技局）

（七）推动示范区建设，打造健康生活环境。

1.突出慢性病综合防控示范区引领作用。以推进自治区级慢性病综合防控示范区建设为抓手，强化政府主体责任，落实各部门工作职责，提供全人群全生命周期慢性病防治管理服务。示范区建设要与卫生城市（镇）创建、健康城（镇）创建、文明城市建设紧密结合，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，全面提升示范区建设质量，带动全市慢性病防治管理水平整体提升。到2025年，全市至少要将昭平县建立成慢性病综合防控示范县。（责任单位：市卫生计生委）

2.打造健康生产生活环境。推动绿色清洁生产，改善作业环境，强化职业防护，降低暴露风险，严格控制尘毒危害。整洁城乡卫生，优化人居环境，加强文化、科教、休闲、健身等公共服务设施建设。推进健康社区、健康村镇、健康单位、健康家庭、健康学校等健康“细胞”建设。建设健康步道、健康主题公园等运动健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，推动有条件的学校体育场馆设施在课后和节假日对本校师生和公众有序开放，形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，深入开展大气、水、土壤污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。（责任单位：市发展改革委、工信委、环保局、住建局、水利局、农业局、商务局、卫生计生委、体育局、安全监管局、食品药品监管局）

3.加大政策支持。履行《烟草控制框架公约》，加大控烟监督执法力度，推进公共场所无烟化进程。实施机关、学校、社区、企事业单位无烟创建全覆盖。加强烟酒生产与销售监管，严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作，调整和优化食物结构，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。强化种植业、养殖业及食品生产企业和日用品生产企业的监督和管理，倡导绿色健康产业发展，构建相应的工作机制，鼓励健康绿色产业发展。在食品和饮料营养标签上标注详细的糖脂含量和pH值，在碳酸饮料上标注对牙齿有害的风险标识，促进健康饮食推广。（责任单位：市工信委、住建局、水利局、农业局、卫生计生委、地税局、工商局、食品药品监管局、法制办）

（八）医养融合，创新健康服务发展。

1.动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，创新服务模式，促进覆盖生命全周期、内涵丰富、结构合理的健康服务体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。（责任单位：市卫生计生委）

2.促进医疗与养老融合发展。推动医疗卫生与养老有机整合，促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人功能健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级及以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点工作。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。（责任单位：市发展改革委、民政局、财政局、卫生计生委、食品药品监管局）

3.推动互联网创新医疗成果应用。推进“互联网+健康”医疗卫生服务，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。完善移动医疗、健康管理法规和标准规范，推动移动互联网、云计算、大数据、物联网与健康相关产业的深度融合，充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用，提供优质、便捷的医疗卫生服务。（责任单位：市发展改革委、工信委、卫生计生委、食品药品监管局）

四、组织保障

（一）强化组织领导。全市各级人民政府要充分认识做好慢性病防治的重要性和紧迫性，将慢性病防治作为健康贺州建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入地方重要民生工程，确定工作目标和考核指标，建立激励机制与问责制度，落实领导责任、保障责任、管理责任和监督责任。制定本地慢性病防治实施方案，建立完善慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题，完善相关政策、策略和措施。

（二）落实部门责任。全市各相关部门要将慢性病防治作为健康贺州和“将健康融入所有政策”的重点内容，加强部门联动，按照职责分工落实方案重点工作任务，保证方案重点任务的完成。卫生计生部门要会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估。发改部门要将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。财政部门要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。人社部门和卫生计生部门要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。市防治重大疾病工作局际联席会议要发挥统筹协调作用，推动各部门履行职责，形成慢性病防治工作合力。

（三）营造良好氛围。全市各地要广泛宣传体球网,足球比分网维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强慢性病防治知识的普及，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。

（四）加强督导与评估。全市各相关部门要各负其责，及时、定期交流信息，督促各项工作落到实处。对工作突出、成效显著的，要给予表扬；对工作不力的，要及时督促整改。全市各级政府要强化方案实施监督和评价，建立本级方案和资源配置监督评价机制，成立相应的评价工作小组，将方案实施情况作为政府督查督办的重要事项，组织开展实施进度联合督查和效果评价，及时发现问题，并研究解决对策，推动各项目标任务落实。2020年，市人民政府将组织相关部门对各级方案实施情况进行中期考核和评估；2025年，市人民政府将组织相关部门对方案实施进行终期评估。

公开方式：主动公开